患者姓名：钟某 性别： 女 出生日期：1958.05
就诊日期：2017.09.25 初诊 发病节气：秋分
主诉：腰酸痛间作1年
现病史：患者1年来反复腰酸痛，轻微尿频，频服抗菌素，仍反复发作，于常州当地医院诊为慢性肾盂肾炎。刻下：腰背部酸软，蚁行感，尿频尿急尿痛不显，双肾区轻叩痛，纳可，寐安，夜尿0-1次，大便日行2次，不成形，口腔溃疡反复。
既往史：否认既往病史。
过敏史：否认过敏史。
体格检查：无发热，无水肿，血压正常，苔黄，双肾区轻叩痛（＋），舌尖红碎，脉细。
辅助检查：尿常规：WBC+++，WBC81/ul，BLD+。（省中，2017.09）
中医诊断：淋证
证候诊断：肾虚湿热
西医诊断：尿路感染
治 法：补益肾气，清利湿热
处 方：独活6g，寄生10g，川断15g，生地10g
生蒲黄10g，玄参10g，麦冬10g，蒲公英30g
紫花地丁20g，马齿苋20g，瞿麦20g，萹蓄20g
知母10g，黄柏10g，肉桂3g， 川连3g
茅芦根各20g，车前草20g， 荔枝草20g，生甘草5g
复诊：二诊：2017-10-16。复查尿常规：WBC++，WBC7.8/ul，BLD+。无腰痛，无尿频尿急尿痛，无夜尿，纳可，夜寐多梦，大便烂，日行3次，腰部蚁行感未作，苔薄黄，舌质红，脉细。
处方：原方加蛇舌草20g，荔枝草20g。 14剂
三诊：2017-11-27。尿常规：WBC+++，WBC67/ul。停药2周，无腰痛，无尿频尿急尿痛，无夜尿，口腔溃疡已愈，纳可，夜寐安，大便烂，日行2次，苔少，舌质红，脉细。
处方：知母10g，黄柏10g，肉桂3g，生地10g，山萸肉10g，南北沙参各15g，蒲公英30g，紫花地丁30g，瞿麦20g，萹蓄20g，荔枝草20g，鸭跖草20g，生苡仁30g，茯苓30g，怀山药20g，茅芦根各30g，车前子30g，川石斛20g，黄精15g，女贞子20g，旱莲草20g，制军5g。 14剂
四诊：2017-12-11。尿常规：（—）。诉无所苦，腰痛未作，无尿频尿急尿痛，无夜尿，口腔溃疡已愈，纳可，夜寐安，大便烂，日行2次，苔薄黄，舌质红，脉细。
处方：原方加太子参15g。 14剂
五诊：2018-01-08。尿常规：（—）。诉无所苦，腰痛未作，精神振，纳寐可，口干，无尿频尿急尿痛，无夜尿，大便烂，日行2次，苔少，舌质红，脉细。
处方：原方加太子参15g，生黄芪20g，制黄精20g。 14剂
心得体会：
难治性尿路感染是临床的常见病，多发于更年期女性，反复发作，病程长，缠绵难愈，患者非常痛苦，不仅极大影响了生活质量，严重的肾盂肾炎还会引起肾功能不全，治疗颇为棘手。
此案例尿路感染反复1年不愈，遇劳则发，属于中医“劳淋”范畴。邹师认为：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也” （《诸病源候论》）。尤其是老年女性淋证反复发作的患者，肾虚尤为突出。该患者年过五旬，天癸已绝，肾气衰惫，是感受湿热之邪的内在因素，同时，“中气不足，溲便为之变”（《灵枢·口问篇》），脾胃虚弱，中焦气化不及州都，溲便亦为之病变。邹师认为脾肾亏虚，湿热留羁，是反复尿路感染的内在病因，而尿路感染反复发作，过用抗菌素，或苦寒清利之品，均可进一步伤及脾肾之气，使得邪实难祛，病程缠绵。
故邹师立健脾益肾，清利湿热为大法，治疗难治性尿路感染，具体来说须从虚实、脏腑入手，标实要仔细辨明湿重于热，热重于湿，或湿热并重；本虚须辨清气虚，阴虚或阳虚之候；病位须分清在肺，在脾，在肾之不同，或可兼夹并存。
邹师喜用黄芪，党参大补脾胃之气，健运中焦，大剂生黄芪，长于补气利水祛湿之效，常伍以防风，可补而不滞，黄芪剂量常至30g-50g，潞党参10g-15g，有阴伤或湿热较重者换用太子参15g-30g，清补脾气，兼能顾护阴液；茯苓，苡米运脾化湿，常用至30g-50g，以助补脾，并能淡渗利湿，使湿热邪有去路；大便溏薄，舌苔白腻，舌边齿痕者入制苍术10g，炒白术10g健脾燥湿，加强补气运脾之功；若中气下陷，少腹，小腹坠胀，甚至连及腰骶、会阴，则加柴胡1.5-6g，升麻10g等升提清气，即合补中益气汤之意。邹师通过大补脾胃，健运中焦，使得运化正常，肾精充沛，決渎通畅，元气得升，则膀胱气化开阖有权，小便得以自利。
邹师在健运中焦，补益肾元的同时，仍须配伍清热利湿解毒法，贯穿治疗的始终，热毒甚者，少与苦寒直折之品，药如知母，黄柏清泻下焦，少佐肉桂通关化气，并防止药物过寒遏制阳气。祛除湿热毒邪，主要选择甘寒淡渗药物，如五味消毒饮，八正散等，药如金银花，蒲公英，紫花地丁，萹蓄，瞿麦，车前草、蛇舌草，鸭跖草，石韦，萆薢，土茯苓等，配合淡渗利湿，芳香化湿等法，如藿香，佩兰，苍、白术，砂、蔻仁，川朴花，法半夏，陈皮，以及茯苓，苡米，车前子，泽泻，玉米须等，选方用药须注意处处顾护脾肾，不得过于苦寒燥烈，伤及脾肾之气。
以上数法并用，补泻兼施，难治性尿路感染病患脾肾得补，湿热得祛，反复1年的病情终获控制。
（医案整理 王身菊）
